La importancia de la deshidratación en Geriatría radica en su alta prevalencia y en el incremento que supone de la morbimortalidad.
La deshidratación se produce cuando hay un aumento de las pérdidas de agua y/o una disminución de su aporte.
El agua es el componente químico predominante de los organismos vivos, el cuerpo está compuesto principalmente por agua, lo que significa que juega un papel clave en el mantenimiento de múltiples funciones fisiológicas, por tal razón, para cubrir las necesidades normales en los adultos es importante ingerir entre 2 y 3 litros de agua según las características del adulto mayor.
La ingestión de agua varía entre las personas en función de: el clima, hábitos y grado de actividad física; sin embargo, en general el agua ingresa al cuerpo a través de 2 fuentes principales:
- Se ingiere en forma de líquidos o alimentos, que en conjunto suponen alrededor de 2,100 mL/día de líquido corporal.
- Se sintetiza en el cuerpo, en una cantidad de 200 mL/día aproximadamente.
El agua comprende del 55-65% de la masa corporal, 2/3 del agua en el cuerpo están dentro de las células (intracelulares), el tercio restante está fuera de las células (extracelular). El líquido extracelular se divide en líquido intersticial e intravascular, solo el 25% está dentro de los vasos sanguíneos (intravascular), lo que representa el 8% del agua corporal total (ACT).
En un adulto promedio de 70 kg, el ACT es alrededor del 60% del peso corporal o sea unos 42 L. Este porcentaje puede cambiar dependiendo de la edad, sexo y grado de obesidad.
La cantidad de ACT disminuye con la edad debido al aumento del tejido graso y a la disminución de la masa magra, cayendo aproximadamente del 55-60 % del peso en un varón de 20 años al 45- 50% a los 80 años, disminución que es más pronunciada en las mujeres.
La sangre tiene líquido extracelular (plasma) y líquido intracelular (eritrocitos). Sin embargo, la sangre se considera un compartimiento líquido separado porque está contenida en su propio espacio, el aparato circulatorio. Alrededor del 60% de la sangre es plasma y el 40% son eritrocitos, pero estos porcentajes pueden variar considerablemente en diferentes personas dependiendo del sexo, peso y otros factores. El volumen sanguíneo es especialmente importante en el control de la dinámica cardiovascular y consta del 7% del peso corporal o 5 L en adultos promedio.
Algunos factores que pueden hacer que los volúmenes de los compartimientos extracelular e intracelular cambien son: ingestión de agua, deshidratación, infusión intravenosa de diferentes tipos de soluciones, pérdida de grandes cantidades de líquido a través del aparato digestivo, sudor o riñones.
DEFINICIÓN y CAUSAS
Etimológicamente, deshidratación se origina de hydro, de la antigua palabra griega hudōr, que significa ‘agua’. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el estado resultante de la pérdida excesiva de agua del organismo (balance entre ingresos y egresos).
Las causas de las pérdidas de agua más relevantes son las infecciones agudas, la persistencia de un tratamiento diurético sin control médico, pérdidas excesivas a través del tubo digestivo (vómitos -diarrea), hipersudoración y enfermedades renales perdedoras de líquidos.
Entre las causas de disminución del aporte de líquidos resaltamos:
- Dificultad para acceder a los líquidos: medidas de sujeción física, inmovilidad y disminución de la agudeza visual.
- Restricción de ingesta de líquidos: autoimpuestas para corregir o minimizar la incontinencia urinaria
- Alteraciones del nivel de conciencia: enfermedades cónicas (demencia), fármacos entre otros.
- Trastornos gastrointestinales: alteraciones de la deglución.
La literatura médica ha distinguido 2 formas de pérdida de ACT:
1- Deshidratación, principalmente de los compartimientos intracelulares.
2- Disminución de volumen, referente a la pérdida de líquido extracelular y el compartimento intersticial.
La deshidratación en la práctica clínica se refiere a la pérdida de agua corporal, con o sin sodio (Na+), mayor a la que el cuerpo puede reemplazar. Por lo tanto, se sugiere que la deshidratación se defina como una condición compleja que resulta en una reducción en el ACT.
En consecuencia, cuando se produce la pérdida de líquido los factores de protección para evitar la deshidratación son:
- La ingesta de sodio y agua en la dieta que generalmente está muy por encima de las necesidades basales.
- El riñón que minimiza las pérdidas urinarias al mejorar la reabsorción de sodio y agua.
Cuando la función renal es normal y el aporte de solutos es suficiente, los riñones pueden compensar el aumento del consumo de agua eliminándola. Sin embargo, la diuresis obligada puede poner en peligro el estado de hidratación cuando la ingestión es escasa, o bien si las pérdidas aumentan por enfermedades o lesiones renales.
En una variedad de trastornos clínicos, las pérdidas de líquido reducen el volumen de LEC, comprometiendo la irrigación de los tejidos. Por lo que puede producirse un verdadero agotamiento del volumen cuando se pierden fluidos que contienen sodio en la orina, tracto gastrointestinal o piel.
Por consiguiente, la deshidratación resulta de la pérdida de sodio y agua de los sitios anatómicos.
FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de agua reduce el espacio de distribución de sodio, altera así la relación de sodio y agua, y origina hipernatremia e hipertonicidad. Las membranas celulares son libremente permeables al agua, dan como resultado un movimiento osmótico del agua, desde el compartimiento intracelular más grande hacia el compartimiento extracelular, originan una contracción de todos los compartimientos del organismo.
Dado que el compartimiento intracelular es el mayor depósito de agua corporal, sufre el mayor déficit de agua. Por ejemplo, por cada litro de agua perdida del cuerpo, el compartimiento intracelular aporta 670 mL. En contraste, el compartimiento intravascular sufre una pérdida de solo 80 mL; por lo tanto, la pérdida de agua pura rara vez compromete el volumen circulante efectivo o la estabilidad hemodinámica.
Cuando se producen alteraciones en los volúmenes o en la composición de los espacios hídricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores (sed, barorreceptores carotídeos y auriculares, sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormona antidiurética [ADH], etc.), que inmediatamente corrigen el trastorno inicial.
La pérdida de agua pura produce hipernatremia e hipertonicidad porque el Na+ es un soluto que no es resistente a la membrana. Esto induce la liberación de la ADH (hormona antidiurética) desde la glándula pituitaria posterior.
El equilibrio de los líquidos y solutos (sodio, potasio entre otros) está regulado por la reserva de un sistema coordinado entre si que se denomina neuro hipotálamo-pituitario-renal. Este sistema si bien esta disminuido en el anciano es suficiente para mantener un adecuado equilibrio entre el líquido intracelular y el extracelular. En el transcurso de una enfermedad agudo o crónica agudizada las respuestas compensatorias son lentas e incompletas, lo que determina que esta reserva se vea superada y puedan aparecer anomalías en el balance del agua.
Con el envejecimiento se pierde la capacidad para conservar el agua y mantener el equilibrio del sodio. El sistema nervioso central ejerce el control mediante la ADH la cual reabsorbe agua desde el riñón y estimula la sensación de sed. En el anciano hay una atenuación de la respuesta a la sed y también disminuye la capacidad del riñón para reciclar el agua filtrada.
La ADH promueve una mayor reabsorción de agua a nivel renal. Al mismo tiempo, se activa el mecanismo de la sed, lo que lleva a una mayor ingesta de agua. La conservación renal del agua junto con el aumento del consumo de agua actúa para revertir los cambios osmolares provocados por la pérdida inicial de agua al restaurar la concentración normal de sodio.
CLASIFICACIÓN
Las características del líquido que se pierde (proporción y volumen) determinan el tipo de deshidratación, su clínica y la actitud terapéutica.
Se puede clasificar de acuerdo con el porcentaje de peso perdido
GRADO 1: o leve cuando se pierde el 4% el peso. El principal síntoma es la sed, pero como ya se menciono puede estar ausente
GRADO 2: o moderada cuando se pierde el 8% del peso. Los síntomas incluyen además de la sed, ansiedad, sequedad de mucosas, disminución del volumen urinario (orina) e hipotensión arterial.
GRADO 3: o grave cuando se pierde mas del 10% del peso. Los síntomas son graves como escasa producción de orina, hipotensión arterial, trastornos mentales tales como excitación hasta el coma.
También se puede clasificar en aguda o crónica. La aguda se produce generalmente en las primeras 48 horas y la crónica se desarrolla con mayor lentitud en general después de las 72 horas. La respuesta al tratamiento en las agudas es más rápida y efectiva que en las crónicas.
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