Las RAM pueden ser responsables de un 10% de los ingresos hospitalarios y de estancias prolongadas. Se estima que hasta un 25% de los pacientes octogenarios ingresados pueden presentar una RAM y será grave en un 20% de los casos. La cifra de pacientes afectados se eleva a un 35% si se consideran a todos los que padecen efectos secundarios como respuesta a fármacos. En gran parte son prevenibles, ya que casi la mitad de los casos se trata de dosis excesivas.
Factores de riesgo
Los ancianos son un grupo de alto riesgo de RAM por la frecuente asociación de múltiples factores predisponentes y hay que mantener un alto grado de sospecha diagnóstica si coexisten varios de los puntos mencionados a continuación:
1) Edad muy avanzada: por los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con el envejecimiento. Es usual una mayor vida media de los fármacos y de sus niveles plasmáticos, más aún si está asociado con la malnutrición.
2) Pluripatología: sobre todo si existen diversos procesos agudos intercurrentes, destacando la insuficiencia renal y/o hepática y alteraciones metabólicas.
3) Polifarmacia: definida como la utilización de cuatro o más fármacos y es considerada como el principal factor de riesgo de RAM. Se incrementan exponencialmente con el número de fármacos tomados: 5% si toma uno y hasta 100% si toma 10 o más. También influye el tipo de fármaco, las dosis empleadas y la duración del tratamiento.
4) Antecedente de RAM previa.
5) Factores psicosociales: la falta de apoyo social puede conllevar un mal cumplimiento terapéutico por errores en la toma y automedicación.
6) Factores relacionados con el facultativo que prescribe: indicaciones inadecuadas de fármacos, prescripción excesiva con pautas complejas de difícil cumplimiento o que no se explican correctamente.
El conjunto de todos estos factores justifica que a mayor estancia hospitalaria también se acrecienta el riesgo de iatrogenia -hace referencia al acto médico debido pero del tipo dañoso entendiéndose que a pesar de haber sido realizado debidamente no ha conseguido la recuperación de la salud del paciente-.
Tipos de RAM
Reacciones intrínsecas tipo A: son consecuencia de una acción farmacológica exagerada pero previsible del fármaco o de sus metabolitos y de forma dosis-dependiente. Se constituyen como las más frecuentes; su incidencia y morbilidad son elevadas pero la mortalidad es baja.
Reacciones aberrantes tipo B: generadas por hipersensibilidad y no dependen de la dosis del fármaco ni de sus efectos farmacológicos esperados pero sí de la idiosincrasia de cada individuo. Se relacionan con mecanismos genéticos e inmunológicos aún poco conocidos. Son difícilmente predecibles, menos frecuentes pero con alta mortalidad.
Reacciones tipo C: se trata de reacciones debidas a tratamientos prolongados, como la aparición de tolerancia a ciertos fármacos.
Reacciones tipo D: son efectos farmacológicos retardados, como el potencial carcinogénico o teratógeno de determinados fármacos.
Presentación clínica
Ante la aparición de cualquier tipo de erupción cutánea hay que considerar siempre la posibilidad de un origen medicamentoso. Las reacciones tipo B pueden producir dermatitis pero también complicaciones más graves -como granulocitopenia, nefritis, hepatitis y, sobre todo, anafilaxia-. En el anciano son habituales las presentaciones atípicas de RAM que suelen confundirse con síndromes geriátricos: delirium, deterioro cognitivo, depresión, inestabilidad, caídas, retención urinaria, incontinencia de esfínteres, estreñimiento o diarrea y parkinsonismo.
Fármacos que producen RAM con mayor frecuencia
Cualquier medicamento puede causar una RAM pero la mayoría son generadas por un grupo limitado de fármacos, como se puede apreciar:
Fármaco: Penicilinas, cefalospórinas
Efectos adversos: Reacciones alérgicas
Fármaco: Aminoglucósidos
Efectos adversos: Insuficiencia renal, hipoacusia
Fármaco: Antiinflamatorios
Efectos adversos: Gastritis/hemorragia digestiva, alergia
Fármaco: Corticoides
Efectos adversos: Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal
Fármaco: Anticoagulación oral
Efectos adversos: Sangrados
Fármaco: Digoxina
Efectos adversos: Síntomas digestivos, bradiarritmia
Fármaco: Amiodarona
Efectos adversos: Hiper o hipotiroidismo
Fármaco: Diuréticos, otros antihipertensivos
Efectos adversos: Hipotensión, deshidratación, insuficiencia renal
Fármaco: Aminofilina, salbutamol
Efectos adversos: Temblor, gastritis, taquiarritmias
Fármaco: Levodopa
Efectos adversos: Hipotensión ortostática, náuseas, delirium
Fármaco: Psicofármacos sedantes
Efectos adversos: Sobresedación, delirium, caídas
Fármaco: Opiáceos
Efectos adversos: Estreñimiento, náuseas, vómitos
Los fármacos no recomendados en ancianos son los siguientes:
Diagnóstico de las RAM
Es difícil probar una relación causal fármaco-RAM. Sin embargo, las siguientes cuestiones que serán señaladas podrán ser orientativas:
Monitorización de fármacos
Pautas farmacológicas correctas pueden tener un efecto terapéutico muy variable según múltiples factores, como son: la biodisponibilidad de cada fármaco, las interacciones medicamentosas, patologías médicas asociadas, mal absorción, insuficiencia renal o hepática.
La monitorización de los niveles plasmáticos se puede realizar para algunos fármacos, más aún en los que presentan una relación directa entre efecto farmacológico y un intervalo determinado de nivel plasmático -llamado rango terapéutico-. De esta manera, se puede ajustar la dosis necesaria para obtener el efecto terapéutico deseado, especialmente para fármacos de estrecho rango terapéutico como la digoxina y el litio.
Consideraciones especiales
Insuficiencia renal. Es necesario saber si el fármaco es de eliminación renal y si tiene efecto nefrotóxico. Se aconseja considerar el clearence de creatinina más que los valores de creatinina plasmática. Varias opciones pueden ser aplicadas: disminución de dosis, aumento de intervalos de las dosis o fármacos alternativos.
Insuficiencia hepática. En los ancianos disminuye la actividad de las enzimas hepáticas y esto reduce el metabolismo de fármacos, como las benzodiacepinas y betabloqueantes. Suele alterarse más la fase I del metabolismo hepático, lo cual puede afectar el metabolismo de los antidepresivos y los neurolépticos. Los fármacos que se metabolizan en la fase II mantienen niveles más estables; por ejemplo, el lorazepan y oxacepán. La hipoalbuminemia, la hipertensión portal y la colestasis modifican los niveles plasmáticos de fármacos. Mención especial merece la presencia de insuficiencia hepática para el uso de fármacos que alteran la coagulación y la prescripción de psicofármacos que puede desencadenar una encefalopatía hepática.
Interacciones medicamentosas
Esto sucede cuando un fármaco aumenta o reduce la intensidad de acción de otro fármaco administrado simultáneamente. A veces deriva en una intoxicación medicamentosa, un fracaso terapéutico o reacciones tóxicas. Varios medicamentos requieren una estrecha vigilancia por el elevado riesgo de RAM debido a interacciones medicamentosas -anticoagulantes orales, digitales, psicofármacos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, antidiabéticos, macrólidos, entre otros-.
Normas de prescripción en el anciano
Para intentar prevenir las RAM es muy útil tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Utilizar el menor número de fármacos posible. El objetivo será aumentar la supervivencia y, sobre todo, mejorar la calidad de vida del paciente.
2. Utilizar una pauta simplificada explicándole al paciente y a sus cuidadores la correcta administración.
3. Comenzar con dosis bajas e incrementarlas lenta y progresivamente.
4. Valorar en cada visita médica el tratamiento, su adhesión, búsqueda de RAM e interacciones medicamentosas y, más aún, suspender fármacos innecesarios o ineficaces.
5. Recurrir a tratamientos no farmacológicos de apoyo.
SUAT te acerca la información más variada para fortalecer el bienestar de los ancianos. Si presentas alguna duda relacionada con lo detallado en esta oportunidad, no temas consultar con el especialista. El cuidado de los adultos mayores es de suma importancia para evitar problemas más graves.
Dr. Oscar López
Médico de SUAT
