Conforme aumenta la esperanza de vida en la población, las enfermedades relacionadas con el envejecimiento van adquiriendo mayor importancia. Este incremento ha posicionado a la enfermedad de Alzheimer (EA) como el principal problema de salud pública mundial.
La EA es una enfermedad neurodegenerativa que resulta del depósito de sustancias proteicas insolubles intracelulares -degeneraciones neurofibrilares (DNF)- y extracelulares -sustancia amiloide de las placas seniles (PS)-. El depósito del péptido amiloide β42 es, probablemente, el factor fundamental; seguido de una cascada de alteraciones que producen modificaciones en la neurotransmisión y la desaparición de las neuronas. Estas alteraciones son las responsables de los síntomas cognitivos, conductuales y neurológicos de la EA. En esta entrega se hará foco en el tratamiento farmacológico de los trastornos cognitivos.
En la actualidad no existe una prevención eficaz, ni un tratamiento etiopatogénico que cure o detenga la enfermedad, pero sí se dispone de tratamientos sintomáticos modestamente efectivos para mejorar la cognición y las alteraciones conductuales con la finalidad de mantener la función. La principal premisa para mejorar el manejo clínico durante la evolución de la demencia consiste en establecer un diagnóstico precoz, ya que permite la iniciación temprana del tratamiento farmacológico y propicia la reducción y/o estabilización del deterioro cognitivo, conductual y funcional.
Tratamiento farmacológico de la EA
Éste debe ser iniciado y supervisado por un médico experimentado en el diagnóstico y tratamiento de las demencias; éste último tendrá que iniciarse solamente cuando se pueda identificar un cuidador que controle en forma regular la toma del fármaco por parte de la persona con EA.
Aunque no existe, por el momento, ningún fármaco que pueda curar o estabilizar en forma permanente la EA, sí existen dos grupos de drogas de uso autorizado:
- Drogas anticolinesterásicas (inhibidores de la acetilcolinesterasa).
- Moduladores de la transmisión glutamatérgica (antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato).
Drogas anticolinesterásicas, efectos adversos y eficacia
Las utilizadas para el tratamiento de la demencia recomendadas son donepecilo, rivastigmina y galantamina, al inhibir la acetilcolinesterasa (ACE) -aumenta la disponibilidad de acetilcolina en el cerebro-.
El donepecilo está aprobado para la EA leve a severa; es un inhibidor selectivo y reversible de la acetilcolinesterasa, de posología cómoda y carente de efecto hepatotóxico.
La galantamina, para EA leve a severa, actúa inhibiendo la acetilcolinesterasa de manera selectiva, competitiva y reversible, aumentando la actividad de la acetilcolina sobre estos receptores a partir de ciertas concentraciones. Su administración con alimentos reduce la velocidad de absorción pero se recomienda hacerlo para minimizar los efectos secundarios colinérgicos.
La rivastigmina, para EA leve a moderada, inhibe la colinesterasa cuatro veces más en el sistema nervioso central que en los tejidos periféricos; se absorbe rápidamente por vía oral, preferentemente alejada de los alimentos.
Si bien en la mayoría de los casos estas drogas son bien toleradas, es necesaria la titulación de la dosis de las drogas anticolinesterásicas con el fin de detectar la aparición de efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida del apetito y de peso, insomnio, síncope y bradicardia.
Cualquiera de las tres drogas puede utilizarse para el tratamiento de la EA en etapa leve a moderada; sólo el donepecilo y la galantamina fueron aprobadas también para EA severa. La selección de la droga a utilizar dependerá, entonces, de la etapa de la enfermedad y la preferencia de la persona con EA y su cuidador, además de la disponibilidad de la droga y la aparición e intensidad de los efectos adversos y las reacciones intermedicamentosas.
En la evaluación de la efectividad de estas drogas se consideran los cambios en la cognición, las actividades de la vida diaria y en los trastornos conductuales. La mayoría de los estudios clínicos con inhibidores de la acetilcolinesterasa ha demostrado eficacia en mejorar el estatus cognitivo y en la función -discapacidad- en personas con EA de grados leve a moderado.
La eficacia de las tres drogas anticolinesterásicas es similar a dosis terapéuticas: se produce una meseta en la mejoría sintomática entre los seis y los 12 meses de tratamiento. Tras la interrupción de éste existe una reducción gradual de los efectos beneficiosos.
Todos los anticolinesterásicos vienen en fórmulas para administrar por vía oral y solamente la rivastigmina en parches. Por otro lado, se indica que las dosis de administración se van aumentando en forma progresiva.
Moduladores de la transmisión glutamatérgica
Para lograr este efecto se cuenta con un antagonista del receptor N-metil D-aspartato (NMDA) no competitivo conocido como memantina; está aprobada para la EA moderada a severa y hay estudios que avalan la eficacia de la memantina sola o combinada con un inhibidor de la colinesterasa. En general, es bien tolerada y las reacciones adveras más frecuentes son la agitación y las alucinaciones.
En cuanto a otros fármacos, varios tratamientos se han propuesto como posiblemente beneficios para la EA, entre los que se destacan los siguientes:
- Cerebrolisina: es una preparación de péptidos con acción neurotrófica. Si bien existen estudios que demuestran la eficacia de la cerebrolisina en la EA de leve a moderado, un meta análisis sugiere la necesidad de estudios multicéntricos de mayor escala para su aplicabilidad.
- Estudios con esteroides y no esteroides en la EA han sido negativos y tienen efectos colaterales potencialmente serios.
Tratamiento farmacológico de otras demencias
En las demencias secundarias, el tratamiento farmacológico fundamental es el etiológico -siempre que sea posible-.
Cada vez se cuenta con más evidencia sobre la implicación de la vía colinérgica en la demencia vascular, muestran una reducción significativa de la actividad de la acetilcolinesterasa en varias regiones cerebrales. Si bien hay evidencia que apoya el uso de los anticolinesterásicos y la memantina en la demencia vascular, su beneficio es modesto y su indicación debe individualizarse.
En la demencia por cuerpos de Lewy, el déficit de acetilcolinesterasa puede ser incluso mayor que en la EA y está recomendado el uso de anticolinesterásicos.
Dr. Oscar López
Médico de SUAT
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