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11.02.2020

Consejos médicos

Insuficiencia cardíaca, un tema fundamental en los ancianos

Uruguay se constituye como el país más envejecido de América Latina al presentar un 14 % de personas mayores de 65 años de edad; a esto se suma que, actualmente, la primera causa de muerte en este grupo etario es la enfermedad cardiovascular.

La incidencia de la insuficiencia cardíaca es del 1 % en los adultos jóvenes, mientras que alcanza al 10 % a partir de los 65 años. La tasa global de ingresos por descompensación debido a esta afección ha crecido linealmente en la última década con un incremento cercano al 50 % convirtiéndose en la causa de ingreso hospitalario más frecuente en el anciano; la estancia media es de siete días, la tasa de mortalidad intrahospitalaria es del 8 % y la de reingreso precoz -es decir, 30 días- es del 15 %.

La mortalidad aumenta con la edad y esto es aún mayor en las personas institucionalizadas o que cuentan con uno o más ingresos previos por insuficiencia cardíaca.

Envejecimiento del sistema vascular, fragilidad y fármacos

Generalmente, el corazón del anciano presenta un incremento de la masa miocárdica incluso en ausencia de un aumento en la poscarga observándose una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica fisiológica.

A medida que el corazón envejece, el sistema de conducción sufre una fibrosis progresiva lo que conlleva que a partir de los 75 años únicamente el 10 % de las células del nodo sinusal continúan funcionando.

A nivel valvular, la prevalencia de esclerosis de la válvula aórtica sube con la edad; sin embargo, la presencia de ésta no se considera patológica en el caso de que no obstruya el flujo de salida del ventrículo izquierdo. El envejecimiento fisiológico implica también cambios en la vasculatura que involucra una reducción de la retracción elástica y de la distensibilidad vascular, asociado a una función endotelial disminuida.

La baja de la reserva fisiológica -homeoestenosis- es lo que se conoce como fragilidad y actúa como el factor de riesgo más importante para establecer las recomendaciones terapéuticas y un pronóstico al predecir en forma independiente el riesgo de efectos adversos -como por ejemplo, discapacidad, dependencia, hospitalización y muerte-.

Las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas son características de este grupo etario: las más habituales son las reacciones adversas a los fármacos y las interacciones medicamentosas, más aún si existe polifarmacia -cuando son cuatro o más fármacos-.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos en el anciano tienen que estar dirigidos a contemplar el mantenimiento de la función porque la salud en este grupo se mide en esos términos.

En materia de cuidados generales, se sugiere procurar la restricción moderada de sodio, la medida diaria de peso, la inmunización antigripal y antineumocócica, así como también evitar tareas de esfuerzo y el ejercicio exhaustivo. La persona debe realizar ejercicio programado, supervisado e individualizado -en función a su tipología- para evitar el desacondicionamiento físico, excepto durante la descompensación o si se sospecha miocarditis.

Una de las medidas no farmacológicas más importantes es el seguimiento de cerca de estas personas, además de procurar que se efectúe un autocontrol diario del peso y la consulta precoz frente al deterioro clínico.

Por otro lado, existen tres clases de fármacos que se tienen que evitar:

  • Los antiarrítmicos, dado que pueden ser cardiodepresores o proarrítmicos. Los únicos que no empeoran la sobrevida son la amiodarona y la dofetilida.
  • Los calcioantagonistas, a excepción de los vasoselectivos, deberían evitarse porque aumentan la mortalidad.
  • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), menos el AAS, se tienen que evitar ya que producen retención hidrosalina, vasoconstricción periférica, además de disminuir la eficacia y aumentar la toxicidad de diuréticos e IECA.

Para el tratamiento farmacológico hay que considerar las normas de prescripción en el adulto mayor, lo que incluye el inicio mediante dosis mínimas, el aumento progresivo y el control de la aparición de eventuales efectos adversos clínicos y paraclínicos.

Cuando se está ante una insuficiencia cardíaca sistólica, el tratamiento será el mismo que en las personas jóvenes con el mismo grado de evidencia y recomendación para IECA, ARAII, diuréticos, digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, hidralazina y nitratos.

Dr. Oscar López
Médico de SUAT

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